PEM/PESE - belastningsutlöst symtomförsämring

Få läkare har lärt sig om PEM eller PESE under sin grundutbildning. Det är olika namn för samma fenomen. PEM står för Post-Exertional Malaise och PESE för Post-Exertional Symptom Exacerbation. Det är ett tillstånd där fysisk, kognitiv eller emotionell ansträngning leder till en oproportionerligt kraftig och ofta fördröjd försämring av symtom och funktion. PEM är ett kardinalsymtom vid sjukdomar som myalgisk encefalomyelit/ME och ses även vid postcovid och andra postinfektiösa tillstånd.

Klinisk bild

  • Försämring efter aktivitet: En relativt låggradig ansträngning kan utlösa en försämring av symtom som varar i timmar, dagar eller till och med veckor.

  • Fördröjd debut: Symtomförsämringen uppstår inte alltid direkt efter ansträngning, utan kan komma efter 12–48 timmar.

  • Mångfacetterad påverkan: PEM kan inkludera en kombination av ökad fatigue, smärta, kognitiv svikt, autonom dysfunktion och influensaliknande symtom.

  • Reproducerbarhet: PEM kan objektivt bekräftas genom ett upprepat 2-dagars cardiopulmonary exercise test (CPET), där patienter med PEM visar en signifikant sänkning av VO₂ max och anaerob tröskel på dag två. Myopati och metabola avvikelser kan uppmätas. Forskare påpekar dock att det är etiskt tveksamt att provocera fram PEM hos en patient där den kliniska misstanken är tillräckligt stor.

Patofysiologi

Även om mekanismerna bakom PEM inte är fullständigt kartlagda, har forskning pekat på flera möjliga bidragande faktorer:

  • Dysfunktion i energimetabolism: Studier visar på bristande mitokondriell ATP-produktion och ökad laktatproduktion vid låg ansträngningsnivå.

  • Autonom dysfunktion: Avvikande hjärt- och kärlreglering kan bidra till nedsatt perfusion av hjärna och muskler.

  • Neuroinflammation: Hjärnavbildningsstudier indikerar mikrogliaaktivering och ökad inflammatorisk aktivitet efter ansträngning.

  • Immunologiska förändringar: Förändrade cytokinnivåer har observerats både i vila och efter ansträngning hos patienter med PEM.

Klinisk relevans

PEM innebär en betydande funktionsnedsättning och kan leda till aktivitetsbegränsning långt utöver det som förväntas vid vanlig trötthet eller träningsintolerans. Då ansträngning förvärrar tillståndet är gradvis träning (GET) kontraindicerad, och behandling bör istället fokusera på pacing – en strategi där aktivitetsnivån anpassas för att undvika PEM.

Att känna igen och diagnostisera PEM är avgörande för att undvika skadliga råd och felbehandling, särskilt i patientgrupper med ME eller postinfektiösa syndrom.

Skattningsformuläret FUNCAP möjliggör en genomlysning hur olika typer av aktiviteter påverkar funktionsförmågan på kortare och längre tid, och är ett bra verktyg om man som kliniker är osäker på tillståndet.