Hjärta och kärl

Kardiologiska följder vid postcovid

En sammanställning i Nature beskriver väl olika kardiologiska följder vid postcovid.

Bland symtomen ses hög eller låg puls, bröstsmärta vid ansträngning och vila och nedsatt kondition. Andelen patienter med påvisbar hjärtskada varierar i olika material (för detaljer se länkar i denna text samt under ”Konkreta tips” och vidare under ”Länkar” för specifika siffror”). Mekanismerna föreslås vara toxisk verkan på kardiomyocyter, anti-ACE2-medierad systemisk inflammation och sekundära skador på grund av hypoxi, stress och mikrotromber, vilket ses i översiktsartikeln ovan.

• En amerikansk retrospektiv studie i pre-print, på amerikanska veteraner, belyser spektrum av olika post-akuta hjärtmanifestationer.

• En schweizisk obduktionsstudie har visat förekomst av småkärlsendotelit, där kranskärlen inte var påverkade, samt kardiell neurit med högt uttryck av ACE2 och TMPRSS2.

• Länk till artikel på heart.org.

• Studie publicerad i JAMA (som fått kritik för felaktig statistikredovisning fel - hanterad kritik kan ses i denna länk - refereras alltjämt i andra studier och sammanställningar).

• Coverscan pre-print.

På grund av detta bör patienter där hjärtpåverkan misstänks vid covid-19 avstå från kraftig uthållighetsträning i minst 3 månader, följt av ny kardiologisk bedömning.

Symtom

Post-Covid-19-takykardisyndrom

Sinustakykardi förekommer hos många patienter med post-akut covid, även utan att uppfylla diagnoskriterier för POTS, och begreppet föreslås därför utgöra en subgrupp i PACS.

POTS

Många patienter uppvisar POTS-liknande bild. Symtom vid POTS är hjärtklappning vid uppresning, presynkope/syncope, yrsel, huvudvärk, ångest/depression, trötthet, illamående, sömnbesvär, andningssvårigheter, bröstsmärtor.

• På uppföljningsmottagningen NKS har man i den hemmavårdade gruppen hittat många fall av ”covidutlöst POTS” som även innefattar desaturation (se minut 38-40 i filmen).

• I en rapport från mars 2021 presenteras diagnostiska principer och behandlingsförslag vid covidrelaterad POTS. Nya fallbeskrivningar har publicerats här.

• En annan fallrapport kopplar ihop covid-utlöst POTS, mastcellsaktiveringssyndrom (MCAS) och antifosfolipidantikroppar.

För träningstips vid POTS - se avsnittet om Tips från fysioterapeuten.

Mikrovaskulär dysfunktion/angina

Denna artikel i Nature beskriver hur MR visat småkärlssjuka hos patienter med ansträngningsutlöst dyspné. Klinisk erfarenhet från kardiologer med samlad erfarenhet av postcovid visar att tillståndet synes förekomma även i svensk kontext. Genes och behandlingsmöjligheter är ännu inte klarlagda.  

Perikardit/myokardit

Myokardit kan uppträda även vid covid-19-infektioner med mer stillsamt förlopp, och kan uppkomma både tidigt och sent i förloppet. I en preprint från avdelningen för kardiologi på universitetssjukhuset i Salamanca sågs myokardit och perikardit hos 37% av tidigare COVID-19-sjuka sjukvårdsarbetare, 139 st, runt 10 veckor efter deras diagnos. Med ökad klinisk erfarenhet har myokardit visade sig vara mindre vanligt förekommande än man trodde från början.

Hypertoni

Nydebuterad hypertoni hos tidigare friska individer utan riskfaktorer har observerats.

Förmaksflimmer 

Nydebuterat förmaksflimmer hos tidigare friska individer utan riskfaktorer har observerats i både halvakut/postakut fas.

Erektil dysfunktion

Erektil dysfunktion kan bero på kärlpåverkan, subklinisk hypogonadism, psykologisk stress och nedsatt lungfunktion.

Utredning

• Vilo-EKG med uppmärksamhet på grundrytm och ST-T-förändringar. I material har man hittat många typer av förändringar som kan vara allvarliga om de inte hittas.

• Troponin T, CRP, SR vid misstanke om myokardit/perikardit.

• Ortostatiskt prov på VC. I väntan på tipptest kan ortostatiskt prov ge indikation på POTS. Vid POTS sker en ökning av hjärtfrekvensen med >30 slag/min inom 10 minuter efter teststart, eller hjärtfrekvens >120 slag/min. Blodtrycket hålls stabilt utan något systoliskt blodtrycksfall >20 mm Hg eller diastoliskt >10 mm Hg. Tipptest krävs för diagnos. Genomförande hittar du på denna länken.

• Puls, BT (ta del av patientens data när sådana finns) POTS eller annan orsak till tachy- eller bradyarytmi?

• Gångtest – genomförande av standardiserat 6MWT:

  • Undersök förekomst av desaturation: En sänkning med >3%-enheter under ansträngning är signifikant för nedsatt funktion.

  • Undersök förekomst av patologisk pulsreaktion, >80% av maxpuls vid 6 min.

    Alternativt kan även en enklare bedömning göras av saturation i ansträngning jämfört med vila. Beskriv i så fall värden och vilken ansträngning som lett till fynden (t ex “långsam promenad i korridor och/eller xx trappsteg, efter 3 min faller saturationen till yy %”).

• Holter-EKG (48 timmar) frågeställning arytmier och POTS. Det krävs en van tolkare av Holter då det annars finns risk att missa POTS.

• UKG frågeställning EF, PAH, myokardit.

• Tipptest frågeställning POTS. Det krävs en van tolkare av tipptest då det annars finns risk att missa POTS.

• Kardiolog för fortsatt bedömning (ex MR vid myokardit, CT angio vid riskfaktorer för ischemi).

• Arbetsprov med saturation frågeställning ischemitecken/arytmi innan återgång i hård träning.